Вопросы, связанные с ДКП (доконтактная профилактика) ВИЧ-инфекции мы рассмотрели в предыдущей статье. Как и любого другого медикаментозного лечения или профилактики, к ДКП существуют противопоказания. В этой материале мы рассмотрим особые случаи назначения ДКП, противопоказания и способы их выявления.

Противопоказания к ДКП

К числу противопоказаний к ДКП относятся:

• ВИЧ-положительный статус;
• Признаки или симптомы, подозрительные на наличие острой стадии ВИЧ-инфекции;
• Коэффициент клиренса креатинина менее 60 мл/мин (по формуле Кокрофт-Голта);
• Аллергия к ингредиентам ДКП-препарата.

 Исключение ВИЧ-инфекции до начала ДКП

До назначения ДКП необходимо исключить у пациента ВИЧ-инфекцию. Для этого проводится лабораторное исследование на ВИЧ. Тестирование должно проводиться в день планируемого начала ДКП. Для этого можно использовать наиболее высокочувствительный экспресс-метод (доступный в вашем центре) с одновременным проведением подтверждающего теста, используемого в вашем регионе.

Исключение острой ВИЧ-инфекции

При наличии у пациента клинических симптомов острой вирусной инфекции (гриппоподобное состояние или ОРЗ), необходимо учесть, что они могут быть проявлением острой стадии ВИЧ-инфекции. В этом случае начало ДКП откладывают на 4 недели, по прошествии которых повторно проводится тестирование на ВИЧ. По результатам обследования принимается решение о возможности назначения ДКП.

Врач, назначающий ДКП, выясняет наличие особых ситуаций, которые учитывают принятии решения о начале доконтактной профилактики ВИЧ-инфекции.

Особые ситуации, которые следует учитывать при назначении ДКП: 

1. Риск заражения в течение последних 72 часов: назначается курс постконтактной профилактики (ПКП) сроком 28 дней. Затем, если ВИЧ-статус остается негативным, назначается ДКП.
2. Признаки острой вирусной инфекции: необходимо повторить тестирование на ВИЧ через месяц, прежде чем назначить ДКП.
3. Беременность и кормление грудью: ДКП может предлагаться и продолжаться.
4. Результаты анализов на вирусные гепатиты. Если анализ на HBsAg отрицательный, пациенту предлагают вакцинацию против ВГВ. При положительном результате исследования на HBsAg оцениваются показания к проведению терапии против ВГВ. Нужно учитывать возможность обострения ВГВ после прекращения приема ДКП;
5. В отношении молодых людей во внимание принимается необходимость в более частых посещениях (например, раз в месяц).

При проведении доконтактной профилактики ВИЧ-инфекции нужно учитывать побочные эффекты, которые вызывают медикаментозные препараты, используемые для ДКП.

Побочные эффекты

У 1 из 10 лиц, принимающих ДКП, могут возникать такие побочные реакции, как: тошнота, схваткообразные боли в животе, головная боль. Проявления побочного действия ДКП обычно протекают в легкой форме и проходят самостоятельно в течение первого месяца от начала приема препарата.

У 1 из 200 лиц, принимающих ДКП, может ухудшаться показатель клиренса креатинина, который нормализуется после прекращения приема ДКП.

В среднем у 1% может наблюдаться  снижение плотности костей, которое восстанавливается после прекращения ДКП.

Успех доконтактной профилактики ВИЧ-инфекции зависит от полноты учета показаний к ее проведению. Помимо лабораторных методов исследований показания и противопоказания к ДКП позволяет определить опрос пациента. Специалист должен знать, что спрашивать у пациента и уметь задавать вопросы, чтобы получить правдивые ответы.

Примерный лист практических вопросов для опроса

 Следует использовать простые и понятные вопросы, на которые опрашиваемый сможет дать однозначный ответ. Вопросы должны помочь пациенту и специалисту проанализировать и лучше понять все факторы риска заражения ВИЧ-инфекцией.

ВАЖНО! Вопросы не должны преследовать цель отсеивания пациентов.

В рамках проведения экспериментальных ДКП-проектов было установлено, что лица, обратившиеся за ДКП, скорее всего, уже сделали свой выбор на основании оценки своей собственной ситуации, индивидуального риска и желания получить дополнительную защиту.

Общие вопросы

Утвердительный ответ на любой из этих вопросов у пациентов, проживающих в местности с высоким уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией, должен побудить специалиста к началу обсуждения с пациентом показаний и противопоказаний ДКП.

За последние 6 месяцев:

• Было ли у вас более одного полового партнера?
• Вступали ли вы в незащищённый секс?
• Вступали ли вы в секс с партнерами с неизвестным ВИЧ-статусом?
• Принимаете ли вы инъекционные наркотики?
• Используете ли вы общий/чужой инструментарий для приготовления и приема наркотиков?
• Знаете ли вы о наличии факторов риска у ваших половых партнеров?
• Вступаете ли вы в секс с ВИЧ-инфицированными партнерами?
• Выявлялись ли у вас ЗППП?
• Желаете ли вы забеременеть?
• Принимали ли вы ДКП или ПКП с целью профилактики ВИЧ-инфекции?

Вопросы для людей, вступающих в секс с ВИЧ-инфицированными партнерами

Эти вопросы помогают определить наличие потенциальной выгоды от приема ДКП для пациента:

• Принимает ли ваш партнер ВААРТ?
• Как долго принимает ваш партнер ВААРТ?
• Замечаете и обсуждаете ли вы со своим партнером нарушения режима приема ВААРТ?
• Знаете ли вы, когда ваш партнер последний раз прошел тест на вирусную нагрузку?
• Знаете ли вы его результат?
• Желаете ли вы забеременеть от вашего партнера?
• Постоянно ли вы используете презервативы со своим партнером?

Дополнительные аспекты, которые желательно прояснить при опросе.

• Вступаете ли вы в секс с другими партнерами?
• Прекратили ли вы постоянные отношения и ищите ли вы нового партнера?
• Получали ли вы деньги, место для проживания, продукты питания или другие виды вознаграждения за сексуальные услуги?
• Вступали ли в секс против своей воли?
• Подвергались ли вы физическому насилию во время секса, включая секс со своим постоянным партнером?
• Использовали вы чужой инъекционный инструментарий для введения наркотиков или гормональных препаратов (анаболиков)?
• Использовали вы рекреационные или стимулирующие
• наркотики?
• Были ли вы вынуждены покинуть свой дом (в результате сексуального домогательства или своей сексуальной ориентации)?
• Переезжали ли вы в другую местность? (возможно с более высоким уровнем распространенности ВИЧ)
• Имеете ли вы надежный источник материального дохода?
• Прекратили ли вы школьное обучение преждевременно?

Образец скрининг-анкеты для принятия решения о назначении ДКП вы можете посмотреть здесь.

Медикаментозная ДКП: сама по себе или в комплексе?

Мы уже писали о показаниях к доконтактной профилактике ВИЧ-инфекции и условиях ее эффективности. Было бы большой ошибкой считать, что только внедрение программ ДКП способно привести к снижению заболеваемости населения ВИЧ-инфекции. Доконтактная профилактика ВИЧ-инфекции дает результаты, когда используется в комплексе профилактических мероприятий. Об этом читайте здесь.

Медикаментозная ДКП рекомендуется Всемирной Организацией Здравоохранения в качестве дополнительного метода профилактики для лиц со значительным риском заражения ВИЧ.

ДКП не должна конкурировать с другими, уже зарекомендовавшими себя методами профилактики: программами снижения вреда, метадоновыми программами, программами обеспечения лиц с высоким риском заражения презервативами и т.д.

Напротив, медикаментозная ДКП должна использоваться в качестве дополнительного метода профилактики в рамках проведения комплексных и широкодоступных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на борьбу с ВИЧ/СПИД.

 Выводы:

1. Доконтактная профилактика ВИЧ-инфекции – дополнительный метод профилактики. Она эффективна в случаях, когда действует комплекс профилактических мероприятий.
2. В комплекс профилактических мероприятий входят сексуальное просвещение, информирование населения, программы снижения вреда от немедицинского потребления наркотиков (включая заместительную терапию), программы расширения доступа к средствам профилактики ВИЧ-инфекции (презервативы, шприцы, иглы) и т.д.
3. Внедрение ДКП ВИЧ-инфекции в качестве самостоятельной профилактической меры, вне комплекса профилактических подходов, доказавших свою эффективность, не сможет привести к снижению заболеваемости ВИЧ-инфекцией.

 В статье использованы материалы, предоставленные нашим коллегой и другом Станиславом Казикиным. Спасибо!