Доконтактная профилактика ВИЧ-инфекции (ДКП) рекомендована к внедрению Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Россия не остается в стороне. О намерении закупать препараты заявлено на недавнем Форуме специалистов по ВИЧ-инфекции в Москве замминистра здравоохранения С.Краевым.

Что же такое ДКП и для чего она нужна? В этой статье мы попытаемся дать ответы на наиболее важные вопросы, возникающие у специалистов и пациентов.

ДКП как метод профилактики ВИЧ-инфекции

 Существует несколько методов доконтактной профилактики, как уже зарекомендовавших себя и апробированных, так и экспериментальных.

Под «контактом» понимают половой контакт. Доконтактная профилактика ВИЧ-инфекции используется для предупреждения заражения людей с негативным ВИЧ-статусом при половых контактах.

К доконтактной профилактике в широком смысле относится также барьерный метод профилактики, а именно использование презервативов. К экспериментальным методам барьерной доконтактной профилактики относят применение влагалищных микробицидов.

Программы снижения вреда (обмен игл и шприцев, обработка игл и шприцев растворами дезинфицирующих средств при их многократном использовании) можно условно также отнести к барьерным методам профилактики.

Эта статья посвящена медикаментозной доконтактной профилактике с использованием препарата «Трувада».

Для того, чтобы медикаментозная ДКП была эффективной, должны учитываться разные факторы. Назначению медикаментозных препаратов всегда предшествует оценка специалистами показаний к их применению.

 Назначать? Не назначать?

 Показания к назначению ДКП

Решение о наличии показаний к назначению доконтактной профилактики ВИЧ-инфекции принимается на основании данных анамнеза за последние 6 месяцев. Специалист выясняет у пациента:

• его ВИЧ-статус (он должен быть негативным);
• наличие у пациента ВИЧ-позитивного полового партнера с определяемой вирусной нагрузкой;
• степень его сексуальной активности в среде с высоким уровнем распространённости/заболеваемости ВИЧ-инфекцией;
• наличие в анамнезе незащищенных влагалищных/анальных сексуальных контактов с более чем одним половым партнером;
• наличие сексуального партнера с одним или большим числом факторов риска инфицирования;
• задокументированные (или со слов пациента) случаи ЗППП в анамнезе;
• обращение за ДКП и использование постконтактной профилактики ранее.

О рисках инфицирования ВИЧ при половых контактах читайте здесь.

Противопоказания к назначению ДКП

 Специалист должен установить наличие противопоказаний к медикаментозной ДКП. Да и пациенту неплохо знать, в каких случаях ДКП не назначается.

Противопоказаний к  доконтактной профилактики ВИЧ-инфекции существенно меньше, чем показаний. В их числе:

• ВИЧ-позитивный статус пациента;
• клиренс креатинина
• симптомы острой стадии ВИЧ-инфекции, недавний анамнез ВИЧ-рискованного контакта/поведения;
• аллергия к любому ингредиенту в составе ДКП.

После оценки возможности использования ДКП как метода профилактики ВИЧ-инфекции для своего пациента, специалист делает назначение препаратов. Часто используемые для доконтактной профилактики ВИЧ-инфекции препараты – тенофовир и эмтрицитабин.

Пример рецепта: тенофовир 300 мг + эмтрицитабин 200 мг один раз в день N90

ВАЖНО! Доконтактная медикаментозная профилактика применяется исключительно для профилактики ВИЧ-инфекции!

Поэтому, кроме назначения препаратов для доконтактной профилактики ВИЧ-инфекции и выработки рекомендаций по тактике соблюдения режима приема ДКП,  целесообразно предложить пациенту методы профилактики других ЗППП и методы контрацепции.

Лабораторные исследования при назначении и получении ДКП

Исходное лабораторное обследование — тест на ВИЧ-инфекцию.

Специалист по доконтактной профилактике ВИЧ-инфекции предложит также анализ на:

• клиренс креатинина;
• ЗППП (сифилис, гонорея, хламидиоз);
• HBsAg.

Мужчинам, практикующим секс с мужчинами, рекомендуется предложить обследование на вирусный гепатит С (ВГС).

Затем каждые 3 месяца повторяют тест на ВИЧ-инфекцию, проводится скрининг на ЗППП.

Специалист оценивает показания к продолжению доконтактной профилактики ВИЧ-инфекции, выясняет, как часто пациент использует ДКП-препарат.

Каждые 6 месяцев повторяют анализ на клиренс креатинина.

Но это — уже после назначения доконтактной профилактики ВИЧ-инфекции. А до того всё же нужно решить, кому ее назначать.

Кому назначают ДКП?

 Половые партнеры ВИЧ-инфицированных

Достижение неопределяемой вирусной нагрузки на фоне приема ВААРТ само по себе является высокоэффективным методом профилактики передачи ВИЧ-инфекции половым путем. О неопределяемой вирусной и ее влиянии на передачу ВИЧ половым путем читайте читайте здесь.

Доконтактная профилактика ВИЧ-инфекции может защитить ВИЧ-негативных партнеров в серодискордантных парах, в которых ВИЧ-инфицированный партнер либо не принимает ВААРТ, либо еще не достиг неопределяемой вирусной нагрузки.

ДКП может предоставить дополнительную защиту для дискордантных партнеров в следующих ситуациях: 

1. До достижения неопределяемой вирусной нагрузки после начала приема ВААРТ может пройти до 6 месяцев. Назначение доконтактной профилактики ВИЧ-негативному партнеру в этот период является связывающим звеном между «опасным» и «безопасным» периодом.
2. Если ВИЧ-негативный партнер имеет сомнения в отношении эффективности ВААРТ, проводимой ВИЧ-позитивному партнеру, или ВИЧ-негативный партнер имеет более одного полового партнера.
3. ВИЧ-инфицированный партнер не всегда строго соблюдает прием ВААРТ, или партнеры не обсуждают открыто результаты исследований ВИЧ-инфицированного партнера (уровень вирусной нагрузки не известен ВИЧ-негативному партнеру).

Некоторые данные должны подтолкнуть специалиста к направлению пациента на прием к сексопатологу (специалисту по интимным отношениям). Среди них — наличие признаков грубых (насильственных) интимных отношений или контролирующего поведения со стороны ВИЧ-инфицированного партнера. Должно насторожить наличии элементов озлобленности или страха со стороны ВИЧ-негативного партнера. Эти обстоятельства выявляются при проведении расспроса в отношении факторов риска и пользы от доконтактной профилактики ВИЧ-инфекции.

 Люди с существенным риском заражения ВИЧ

В этих случаях проводится оценка риска инфицирования ВИЧ. Считают, что существенный риск заражения ВИЧ имеют люди, относящиеся к группам населения с высоким уровнем пораженности ВИЧ-инфекцией или заболеваемости.

Существенный риск инфицирования имеют люди, проживающие в районе с высокой пораженностью населения ВИЧ-инфекцией. Но в тех случаях, когда у них за последние 6 месяцев определялся один из нижеперечисленных факторов:

• незащищенный влагалищный или анальный секс с множественными партнерами (более одного партнера);
• ЗППП в анамнезе в течение последних 6 месяцев (как лабораторно подтвержденные, так и со слов самого пациента);
• Использование постконтактной ВИЧ-профилактики (ПКП) в течение последних 6 месяцев.

ВАЖНО! О наличии у пациента повышенного риска заражения ВИЧ говорит непостоянное использование презервативов (мужских или женских), включая ситуации, когда опрашиваемый заявляет о своем «стремлении» постоянно использовать презервативы, и в то же время упоминает о единичных случаях незащищенного секса или об инцидентах с презервативами.

Показатель повышенного риска заражения ВИЧ — недавно проведенное лечение по поводу ЗППП. Случаи выявления сифилиса или герпеса — надежные показатели риска заражения ВИЧ-инфекцией. Это важно как для мужчин, практикующих секс с мужчинами, проживающих в любых регионах, так и для гетеросексуальных мужчин и женщин в регионах с высоким уровнем пораженности населения ВИЧ-инфекцией.

ВАЖНО! Знание региональных эпидемиологических особенностей поможет специалисту принять правильное решение о том, кому следует предлагать ДКП.

Самообращение за доконтактной профилактикой ВИЧ-инфекции считается еще одним показателем существенного риска инфицирования. Данные предшествующих наблюдений показали наличие более высокого уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди обращающихся за ДКП.

Лица с высоким риском заражения ВИЧ-инфекцией, обращающиеся за ДКП, относятся к группе сознательных пациентов с высоким уровнем приверженности к ДКП, регулярно посещающих центры.

ВАЖНО! Клиницистам следует серьезно относиться к любым запросам ДКП со стороны пациентов, особенно, относящихся к группе существенного эпидемиологического риска.

Потребление наркотиков и ДКП

Потребители наркотиков относятся к группе существенного эпидемиологического риска. Для этой группы риска Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует использовать целый комплекс услуг. Основные услуги включены в программы снижения вреда (особенно заместительная терапия и программы обмена шприцев и игл).

Программы снижения вреда доказали свою эффективность. Это подтверждается значительным снижением риска заражения среди ПИН при широком доступе нуждающихся к этим программам. Последнее означает высокую приоритетность программ снижения вреда в списке профилактических мер доступных для ПИН. О том, как повлияли программы снижения вреда на эпидемию ВИЧ-инфекции в крупном областном центре, читайте в этой статье.

Потребители наркотиков также могут подвергаться высокому риску заражения ВИЧ половым путем, особенно при потреблении амфетаминов (стимуляторов), приводящих к повышенной половой активности и высокорискованному половому поведению.

Следует обратить внимание на возможность получения потребителями наркотиков услуг коммерческого секса. Пониженная мотивация секс-работников к использованию презервативов существенно увеличивает риски передачи ВИЧ для них и их половых партнеров. Поэтому  секс-работники остаются важной целевой группой, которые должны охватываться программами снижения вреда.

Широкий доступ к программам снижения вредя остается основным направлением среди всех мероприятий, направленных на профилактику ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков. Однако это не значит, что им нужно отказывать в доступе к ДКП-услугам.

Доконтактная профилактика ВИЧ-инфекции может предлагаться потребителям наркотиков, для которых программы снижения вреда (обмен шприцев и заместительная терапия) не являются приоритетными, например, для лиц, принимающих амфетаминовые стимуляторы.

Итак, запомним показания к ДКП:

1. Негативный ВИЧ статус в день обращения.
2. Отсутствие клинических подозрений на острую стадию ВИЧ-инфекции.
3. Наличие значительного риска заражения ВИЧ
4. Отсутствие противопоказаний к назначению препарата для доконтактной профилактики ВИЧ-инфекции (тенофовира, эмтрицитабина).
5. Желание пациента принимать препарат согласно предписанию и проходить периодическое контрольное тестирование на ВИЧ.

Вспомним также:

• Доконтактная профилактика высокоэффективна для профилактики ВИЧ-инфекции при соблюдении режима приема ДКП-препарата.
• Доконтактная профилактика ВИЧ-инфекции не защищает от других ЗППП и не является контрацептивным средством.

Вопросы, связанные с особыми случаями назначения ДКП и с побочными эффектами доконтактной профилактики, мы обсудим в одной из следующих статей, материалы для которых любезно предоставлены нашим коллегой и другом Станиславом Казикиным.

Автор статьи: Олейник Сергей Викторович, врач-эпидемиолог, организатор здравоохранения.

Резюме — https://docs.google.com/document/d/1S5W9Eokf9k0a8gCssuPxxny—3LYM6wnOh0EqwBoMhw/edit?usp=sharing  Электронная почта: Страница ВК: https://vk.com/id432737701  Блог ЖЖ: https://aidsexpert.livejournal.com/ Твиттер-аккаунт: https://twitter.com/aidsexpert Канал на Яндекс Дзен: «О ВИЧ-инфекции популярно»