Об эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в Пензенской области за 6 месяцев 2019 года.

Аналитический отчет по данным официальной справки

Информация о ситуации по ВИЧ-инфекции в Пензенской области в последние три года была закрытой или очень скудной. То, что полная (!) справка эпидемиологического отдела Центра СПИД появилась на сайте ГБУЗ ПОКЦ СВМП, в состав которого Центр входит на правах структурного подразделения – симптоматично.

Информационная открытость здравоохранения появляется, когда руководитель считает, что можно рапортовать об успехах. Стране нужны герои и достижения – об этом читайте здесь.

Заболеваемость снизилась почти на 20%. Стоит ли этим гордиться и есть ли повод для победных рапортов?

Есть о чем рапортовать?

Эта цифра «общая», она, кроме муниципальных образований, находящихся в зоне ответственности минздрава Пензенской области, включает в себя данные о новых случаях из ЗАТО (г.Заречный) и УФСИН. Такой «раздельный учет» ведет только минздрав, с тех пор, когда пришлось объяснять рост заболеваемости в регионе.

Роспотребнадзор считает цифры на территории в целом – и это правильно. Учет котлет и мух следует вести отдельно. Однако верим цифрам: в зоне ответственности МЗ ПО выявлено 175 случаев ВИЧ-инфекции, а в целом по территории – 202 случая.

В Заречном число новых случаев выросло «всего» на 2 человека (по сравнению с 2018г.) – зарегистрировано 10 случаев, показатель заболеваемости 15,3 на 100 тыс. населения.

УФСИН устанавливает рекорды

А вот УФСИН бьет рекорды. По сравнению с первым полугодием 2018г. в 2019 году…

Правда, при внимательном прочтении справки данные УФСИН доверия не вызывают. Шести пациентам, почему-то включенным в статистику МЗ ПО (в числе 175 человек), диагноз был установлен только после освобождения из мест лишения свободы. А выявлены они были при поступлении в СИЗО. Сколько осужденных с ВИЧ еще находится в колониях без установленного диагноза – неизвестно.

Очевидно, что проблемы во взаимодействии лечебного отдела Центра СПИД и медицинского отдела УФСИН до сих пор устранить не удалось. Да и вряд ли кто пытался. Во всяком случае, консультировать и выставлять диагнозы в СИЗО обязаны инфекционисты «гражданского» здравоохранения. Понятно также, что неучтенные случаи ВИЧ-инфекции позволяют приукрашивать статистику заболеваемости.

Есть о чем рапортовать!

Рапортовать можно о пораженности населения ВИЧ. Она растет, а значит, количество смертей среди ВИЧ-положительных пока не опережает количество новых случаев заболеваний. Проблему можно было бы показать более наглядно, но в Центре СПИД по-прежнему не в почете показатель распространенности ВИЧ-инфекции.

В отличие от показателя пораженности ВИЧ, показатель распространенности учитывает не количество живущих на территории больных ВИЧ-инфекцией, а количество всех зарегистрированных случаев (включая выбывших и умерших). Напомню о недавнем конфузе, когда в Заречном показатель пораженности населения ВИЧ снизился – за счет выбывших из города больных.

Еще можно рапортовать о том, что по показателю пораженности жителей Пенза  практически догнала «антилидеров» Пензенской области в вынужденной гонке.

Вынужденная гонка за антилидерами

Цитата: на 1 июля 2019г. самая высокая пораженность ВИЧ-инфекцией (число больных на 100 тыс. населения) отмечена в следующих городах и районах:

• Г.Кузнецк – 515,3 (424 чел.)
• Кузнецкий район – 336,0 (124 чел.)
• Г.Заречный – 314,6 (226 чел.)
• Г.Пенза – 309,0 (1618 чел.)

До начала вспышки ВИЧ-инфекции в столице региона, в 2011 году, показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Пензе был 12, а пораженности – 94,3 на 100 тыс. населения.

И паровозом потянет в пропасть всю область, поскольку средние цифры заболеваемости по области определяет столица региона.

В настоящее время в Пензе проживают 1618 больных из 4087 зарегистрированных в Пензенской области (39,5%).

Показатель пораженности населения ВИЧ в Пензе вырос в результате нежелания органов власти, в том числе в сфере здравоохранения, проводить профилактические программы среди потребителей наркотиков.

Вспышка ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков в Пензе заканчивается самопроизвольно, без проведения профилактической активности в этой группе населения. Цена бездействия – генерализация эпидемии ВИЧ-инфекции.

Генерализация эпидемии в Пензенской области

Генерализация эпидемии – это выход ВИЧ из «групп риска» в общее население. Генерализация наступает, когда ВИЧ-инфекцией поражены:

• более 5% одной из ключевых групп населения (например, потребители наркотиков или секс-работницы),
• или более 1% населения,
• или более чем 1% беременных женщин инфицированы ВИЧ.

Данные, позволяющие говорить о генерализации эпидемии, в Пензенской области уже не анализируются и не озвучиваются. Этих данных чиновники боятся. В их представлении генерализация – это уже эпидемия. На самом деле это не так. Генерализация – это бесконтрольное, связанное с бездействием органов власти, развитие эпидемии ВИЧ-инфекции на территории.

Можно говорить о генерализации эпидемии на отдельных территориях региона. Так, в Кузнецке уже было зарегистрировано более 1% беременных женщин, больных ВИЧ-инфекцией. Сложнее с показателями пораженности ВИЧ «ключевых групп» населения.

После свертывания в Пензенской области программ профилактики ВИЧ-инфекции в ключевых группах населения не проводится даже оценка численности «групп риска». По мнению специалистов около 50% вновь выявленных больных, утверждавших, что они заразились ВИЧ половым путем, употребляли наркотики.

Поэтому к заявлениям о том, что «доля внутривенного пути передачи в общей структуре заболеваемости уменьшилась» (с 32,5% в 2018г. до 26,3% в 2019г.), а доля жителей Пензы с внутривенным заражением за год резко сократилась (с 54,7% в 2018г. до 23,9% в 2019г.), следует относиться скептически.

Выявление и учет – залог успешной борьбы с ВИЧ-инфекцией?

Массовый психоз с признаками индуцированного бреда по поводу профилактических возможностей тестирования населения на ВИЧ как средства борьбы с эпидемией в России не утихает. Пензенская область – не исключение.

За 6 месяцев 2018г. в регионе было обследовано на ВИЧ 189037 человек, в 2019г. – уже 195421 (около 14% от количества жителей Пензенской области). В результате тестирования в 2018г. было выявлено 337 случаев ВИЧ-инфекции, а в 2019г. – только 289 инфицированных. Из них было зарегистрировано (с постановкой диагноза) в 2018г. 252 случая (74,7%), а в 2019г. – только 202 случая (69,8%).

Показатель заболеваемости рассчитывается по количеству выставленных диагнозов. Диагноз «ВИЧ-инфекция» выставляет врач-инфекционист.

Самый простой способ снизить заболеваемость – не обследовать население. Есть еще один способ…

Более сложный способ – не доводить выявленные случаи ВИЧ-инфекции до постановки диагноза или делать это с опозданием.

Задержки с выставлением диагноза, как правило, связаны с плохо организованной работой лечебного отдела Центра СПИД (недоукомплектованность кадрами врачей-инфекционистов и высокая нагрузка на работающих врачей).

Нетрудно увидеть, что в случае своевременного выставления диагноза не 202, а 289 зарегистрированным больным, показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией за 6 мес. 2019г. окажется не 15,2, а 21,7 на 100 тыс. населения.

Кого мы обследуем?

Очевидно, что если ловить рыбу в реке, а не в ванной у себя дома, улов будет больше, если удастся вытянуть из реки хотя бы одну рыбку.

Специалисты утверждают, что рост выявляемости больных ВИЧ-инфекцией в Пензенской области отмечается только среди иностранных граждан.

За 6 мес. 2019г. было обследовано 4740 иностранцев (в 2018г. – 5226). Выявлено 5 ВИЧ-инфицированных (в 2018г. – ни одного). Выявляемость ВИЧ-инфекции в этой группе граждан была зарегистрирована на уровне 0,1%.

В то же время в 2019г. самый большой процент выявления ВИЧ-инфекции зарегистрирован среди контактных по ВИЧ-инфекции (3,51% от общего числа обследованных – выявлено 26 человек). Это – результат работы эпидемиологического отдела.

Высокая выявляемость ВИЧ-инфекции зарегистрирована среди осужденных (1,24% — 27 человек) и потребителей наркотиков (1,02% — 5 человек). Потребители наркотиков среди осужденных составляют подавляющее большинство.

В организации диагностики ВИЧ-инфекции специалисты не должны уподобляться пьяному мужику, ищущему полтинник под фонарем, а не в темном углу, где он его обронил.

Обследование по «пьяному» принципу

Больше всего ВИЧ-инфицированных (117 человек) было выявлено среди обследованных в больницах «по клиническим показаниям» (обследовано 77787). На  втором месте обследованные в группе «прочие» (обследовано 75301, выявлено 94 человека).  Это категории больных, за счет которых выполняется спущенный МЗ РФ план обследований на ВИЧ-инфекцию.

В 2019г. по сравнению с 2018г. было обследовано по клиническим показаниям 42167 и 77787 человек соответственно, в группе «прочие» — 102182 и 75301 человек. В сумме были обследованы в поиске ВИЧ-инфекции по «пьяному»  принципу в 2018г. 144349 человек, в 2019г. – 153088 человек (76% и 78,3% от общего количества обследованных).

В числе выявленных случаев ВИЧ-инфекции обследованные «по клиническим показаниям» в 2019г. составили 40%, среди «прочих» (код 118) – 31,5%.

За 6 месяцев 2019г. по сравнению с 6 мес. 2018г. количество обследованных на ВИЧ-инфекцию «по клиническим показаниям» увеличилось в 1,84 раза, а выявляемость снизилась в 1,6 раза (0,24% в 2018г. и 0,15% в 2019г.).

Количество «пьяных» обследований растет, выявляемость остается неизменно минимальной («прочие» — 0,12%) или снижается («по клиническим показаниям»). Но, тем не менее, обследование этих групп больных дает наибольшее количество случаев ВИЧ-инфекции.

Обследование ключевых групп населения

«Трезвое» выявление ВИЧ-инфекции возможно при проведении профилактической работы в «ключевых группах» населения. Когда профилактические программы свертываются, снижается количество обследованных представителей ключевых групп.

В  Пензенской области количество обследованных наркозависимых (код 102) в 2019г. уменьшилось по сравнению с аналогичным периодом прошлого 2018 года на 18% (602 и 492 соответственно). Выявляемость ВИЧ-инфекции снизилась с 2,9% до 1%.

По коду 112 (осужденные) также произошло снижение количества обследованных с 2694 до 2161.

Количество больных заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), обследованных в 2019г., осталось практически неизменным, а выявляемость по коду 104 снизилась с 0,3% в 2018г. до 0,2% в 2019г.

В целом в структуре обследованных на ВИЧ-инфекцию за 6 мес. 2019г. потребители наркотиков занимали 0,25%, больные ЗППП – 1,1%, осужденные – 1,1%.

Из общего количества протестированных на ВИЧ было обследовано по кодам 102, 104 и 112 всего 2,45%. Среди выявленных случаев ВИЧ-инфекции обследованные по кодам 102, 104 и 112 составили 10%.

Обследовать на ВИЧ «по трезвому»

На территориях, находящихся в концентрированной стадии развития эпидемии, рекомендуется направлять ресурсы на выявление ВИЧ-инфекции в ключевых группах населения, а не заниматься поголовным массовым тестированием населения.

Простой арифметический расчет показывает:

Для выявления одного ВИЧ-инфицированного среди среди больных ЗППП потребовалось обследовать 443 человека.

Следует также отметить, что обследованные больные ЗППП, в большинстве случаев не имеют отношения к традиционным «ключевым группам» — коммерческим секс-работникам. Это больные специализированных клиник, занимающихся лечение половых инфекций.

Каждое проведенное обследование стоит денег – из федерального и регионального бюджетов.

Экономическая эффективность и целесообразность обследования на ВИЧ «ключевых групп» многократно выше, чем массового тестирования населения на ВИЧ.

Но проводить «трезвую» диагностическую работу среди «ключевых групп» возможно только при наличии работающих с этими группами профилактических программ.

Добровольное и анонимное обследование

Одним из наиболее эффективных способов выявления ВИЧ-инфицированных является обеспечение доступности добровольного (анонимного и бесплатного) обследования на ВИЧ-инфекцию. Возможность добровольного обследования гарантируется Федеральным Законом. Для реализации нормы Закона разработаны подзаконные акты, определяющие инфраструктуру системы добровольного обследования, которая должна быть создана в медицинских организациях.

В настоящее время происходит имитация добровольного обследования на ВИЧ-инфекцию во время проводящихся дважды в год акций пропагандистского характера. Эти акции демонстрируют чрезвычайно низкую эффективность в регионах, находящихся на концентрированной стадии эпидемии или не имеющих программ профилактики, работающих в ключевых группах. Информация о результативности акционных обследований в справке традиционно отсутствует.

В Пензенской области за 6 месяцев 2019г. при добровольном обследовании (код 126) было выявлено 2 человека, а среди обследованных анонимно (код 127) – 3 ВИЧ-инфицированных (всего менее 3% в структуре новых случаев ВИЧ-инфекции). О количестве обследованных по этим кодам в справке не сообщается. Вероятно, эти случаи были выявлены при обращении в анонимный кабинет Центра СПИД. Деньги, выделенные на проведение акционных исследований, как и время сотрудников, были потрачены исключительно не эффективно.

90х90х90

Руководство Минздрава РФ находится в плену иллюзий, считая, что реализация концепции 90х90х90 позволит остановить эпидемию ВИЧ-инфекции. И дает в связи с этим невыполнимые обещания. Логично, когда в справочной информации за полугодие приводятся данные о выполнении индикаторов концепции 90х90х90. Но этого не происходит.

Справка Центра СПИД составляется эпидемиологами и выполняет преимущественно эпидемиологические задачи. Она содержит минимальную информацию, касающуюся работы лечебного отдела.

90х90х90: знать об инфицировании

Очевидно: не работая в ключевых группах населения (имитируя проведение этой работы) достичь выполнения задачи «90% ВИЧ-инфицированных знают о своем диагнозе» невозможно.

В Пензенской области утверждают, что происходит «смещение заболеваемости ВИЧ-инфекцией в более старшую возрастную группу». Но это утверждение не вполне соответствует действительности.

Доля вновь выявленных ЛЖВ в возрастной группе 21-30 лет, действительно, снизилась с 21,4% до 16%. Но доля больных в достаточно молодом возрасте 31-40 лет увеличилась с 38,1 до 55,4%.

То, что в структуре выявленных доля лиц старше 30 лет составляет 78,8%, имеет простое объяснение: наибольшее количество ВИЧ-инфицированных в Пензенской области выявляется при массовых обследованиях. Они проводятся в больницах при обращении за медицинской помощью.

Молодые люди и потребители наркотиков в больницы попадают намного реже, чем люди старшего возраста. Активное выявление ВИЧ-инфекции в «группах риска» не проводится.

90х90х90: своевременно брать на учет и назначать лечение

Несомненной заслугой Центра СПИД является создание в 2014г. системы социального патронажа ВИЧ-инфицированных силами социальных работников и равных консультантов. Это позволяет сократить сроки доведения до диагноза выявленных больных ВИЧ-инфекцией.

За 6 месяцев 2019г. выставлен диагноз и поставлены на «Д»-учет в Центре СПИД 175 жителей Пензенской области. Из них в первом полугодии были выявлены 113 больных, остальные 62 человека (55%) – были выявлены в 2018 году и не вошли в статистику заболеваемости 2018 года.

Это не позволяет говорить о полном своевременном взятии на «Д»-учет больных ВИЧ-инфекцией.

90х90х90: своевременно назначать лечение

Из отчетов Центра СПИД следует, что в целом по Пензенской области из 4087 живущих больных ВИЧ-инфекцией на «Д»-учет в лечебном отделе поставлено 3510 человек 85% больных. В Заречном взяты на «Д»-учет 90,7% ВИЧ-инфицированных.

Пензенская область также отмечена в числе ТОП-10 российских регионов, обеспечивших резкий рывок в охвате больных АРВТ. О том, как этот результат достигается, подробнее читайте здесь.

В официальной информации Центра СПИД нет данных о том, скольким ВИЧ-инфицированным назначена АРВТ и сколько ВИЧ-инфицированных обратилось к инфекционистам в первом квартале и в первом полугодии 2019г. Нет данных о том, сколько человек получало АРВТ в аптеке Центра СПИД в первом и втором квартале 2019г.

90х90х90: обеспечить эффективность лечения

Отсутствие данных о выполнении индикаторов концепции 90х90х90 заставляет предполагать, что рапорты о прорыве в охвате АРВТ являются дезинформацией. Обеспечить охват АРВТ на бумаге можно легко – всего лишь сделать соответствующую запись в медицинской документации.

Значительно труднее обеспечить приверженность больных «Д»-наблюдению и АРВТ. Приверженность АРВТ означает, что человек не реже 1 раза в квартал приходит на прием к врачу, получает препараты и регулярно (без перерывов) их принимает.

О сформированной приверженности больных ВИЧ-инфекцией лечению говорят:

• совпадение количества состоящих на «Д»-учете с количеством обратившихся на прием к врачу в течение квартала;
• совпадение количества людей, которым назначена АРВТ, с количеством людей, которые получили препараты в течение квартала.

Обеспечить приверженность пациентов лечению невозможно в условиях недоукомплектованности кадрами медицинских работников (инфекционистов, медицинских сестер) и запредельными нагрузками на специалистов.

Об эффективности назначенной АРВТ свидетельствует показатель неопределяемой вирусной нагрузки (ВН). Это означает: ВИЧ становится настолько мало в крови, что человек не может передать его половым путем. Эти данные Центр СПИД в справке не озвучивает.

Судить об эффективности АРВТ и качестве жизни можно по показателю смертности среди ВИЧ-инфицированных.

В условиях доступности эффективной терапии смертность должна снижаться, а не расти. Рост смертности в Пензенской области свидетельствует о фальсификации данных о достигнутых результатов «Д»-наблюдения и лечения.

Что влияет на заболеваемость?

В России растет пораженность населения ВИЧ, что, по мнению руководства МЗ РФ, влечет за собой рост заболеваемости. Пораженность населения, по мнению МЗ РФ, растет в связи с увеличением продолжительности жизни и снижением показателей смертности больных ВИЧ-инфекцией.

Такими заявлениями МЗ РФ признает, что проводящимися «профилактическими» мероприятиями невозможно сдержать эпидемию даже среди уже выявленных ВИЧ-инфицированных, знающих о своем диагнозе.

Напомним, что самая высокая выявляемость ВИЧ в Пензенской области отмечена среди контактных по ВИЧ-инфекции. Изменить ситуацию можно предоставлением ВИЧ-положительным средств защиты – шприцев и презервативов. Но эти профилактические подходы МЗ РФ и МЗ ПО отвергают.

Малые районы с большими проблемами

Заболеваемость жителей Пензы в 2019г. по сравнению с АППГ снизилась с 18,1 до 16,8 на 100 тыс. населения, но их доля среди вновь выявленных ВИЧ-инфицированных увеличилась с 45,2% до 50,1%. В справке сделан вывод о том, что это связано с сокращением сроков доведения до диагноза в 2019г.

Вывод представляется не корректным. Вероятно, что увеличение доли жителей Пензы среди вновь выявленных ВИЧ-инфицированных связано с ухудшением качества диагностики и уменьшением количества выявленных случаев ВИЧ-инфекции в других городах и районах области.

В справке приводятся данные о том, что районы-«лидеры» заболеваемости постоянно меняются. В первом полугодии 2019г., например, среди районов-«лидеров» не оказалось г.Кузнецка и Кузнецкого района, обеспечивающих стабильный прирост новых случаев ВИЧ-инфекции с 2001 года.

На этих территориях Пензенской области зарегистрирована наиболее высокая пораженность населения ВИЧ. В Кузнецке пораженность населения ВИЧ уже достигла 515,3 на 100 тыс. населения и приближается к среднему по России показателю – 686,2 на 100 тыс. населения.

  Снижение заболеваемости на территории с генерализованной эпидемией ниже среднего по области значения 13,8 на 100 тыс. населения, может происходить только в связи с ухудшением качества диагностики.

Выводы:

1. Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Пензенской области продолжает ухудшаться: увеличивается число территорий с показателями пораженностью населения и заболеваемости, превышающими среднеобластные значения.
2. Наиболее критичным для региона является предстоящее в 2019-2020гг. вхождение в тройку городов-лидеров по пораженности населения ВИЧ города Пензы.
3. Массовое тестирование населения на ВИЧ приводит к «случайному» выявлению ВИЧ-инфекции, хотя более 70% новых случаев ВИЧ-инфекции выявляются при обследовании больных в стационарах области.
4. Проведение целенаправленных исследований на ВИЧ в ключевых группах населения способно привести к катастрофическому росту заболеваемости. В обозримом будущем это региону не угрожает – в связи с отсутствием на территории работающих программ профилактики ВИЧ-инфекции в «группах риска» и невозможности целенаправленной диагностики в этих группах.
5. Отсутствие профилактической работы в «группах риска» приводит к накоплению критической массы ВИЧ-инфицированных с последующей генерализацией эпидемии на территории региона.
6. Данные об успехах, достигнутых Пензенской области об увеличении охвата «Д»-наблюдением и лечением ВИЧ-инфекции не заслуживают доверия. Информация об индикаторах выполнения концепции 90х90х90 лечебным отделом Центра СПИД (подразделения ГБУЗ ПОКЦ СВМП) остается закрытой.
7. Рост смертности больных ВИЧ-инфекцией свидетельствует о недостаточной эффективности лечения.
8. Инфраструктура для выполнения Федерального Закона в части обеспечения доступного, бесплатного и анонимного медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию в Пензенской области не создана.

Автор статьи: Олейник Сергей Викторович, врач-эпидемиолог, организатор здравоохранения.

• Резюме — https://docs.google.com/document/d/1S5W9Eokf9k0a8gCssuPxxny—3LYM6wnOh0EqwBoMhw/edit?usp=sharing 
• Электронная почта:
• Страница ВК: https://vk.com/id432737701  
• Блог ЖЖ: https://aidsexpert.livejournal.com/
• Твиттер-аккаунт: https://twitter.com/aidsexpert
• Канал на Яндекс Дзен: «О ВИЧ-инфекции популярно»