В недавней статье мы рассмотрели, что такое ВААРТ и выяснили, какие группы препаратов используют для лечения ВИЧ-инфекции. К ним относятся ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные и ненуклеозидные), ингибиторы протеазы, интегразы и другие. В этой статье мы поговорим о том, что такое схемы ВААРТ. В этом нам поможет наш друг и коллега Станислав Казикин.

Схемы терапии – что это?

Для достижения максимального эффекта от терапии необходимо воздействовать на вирус сразу на нескольких этапах его развития в организме человека. Цель терапии – не   дать ему закрепиться и ухудшить условия для размножения.

Поскольку препараты, имеющиеся в арсенал врачей, обладают разными механизмами действия, для лечения применяются препараты разных групп. Совместное использование должно усиливать эффективность групп лекарственных средств, но не ослаблять ее. Поэтому разработаны схемы лечения ВИЧ-инфекции – определены лучшие варианты использования препаратов.

Применение монотерапии нецелесообразно в связи с малой эффективностью  и высокой вероятностью развития резистентности вируса. Резистентность при монотерапии развивается уже в течение первых 3 месяцев лечения.

Как подбираются схемы приёма АРВТ

Выбор схемы лечения определяется индивидуально, с учетом данных о предшествующем лечении антиретровирусными препаратами, сопутствующих заболеваний (например, при наличии ТБ, гепатита, почечных, сердечно-сосудистых заболеваний, психоэмоциональных расстройств и т.д.), сопутствующей терапии, статуса беременности, приверженности к терапии и некоторых других факторов.

При подборе и назначении схемы приема АРВТ для конкретного пациента врач учитывает частоту и выраженность возникновения побочных реакций, индивидуальные особенности пациента (образ жизни, характер графика работы), способные повлиять на приверженность терапии, сопутствующие заболевания и состояния, а также препараты, принимаемые по этому поводу. Иначе человек просто испугается сложностей, связанных с приемом препаратов.

АРВТ, в идеале, не должна ухудшать состояние больного в связи с этими заболеваниями и состояниями. Поэтому, при назначении схемы АРВТ, врач должен знать о сопутствующих заболеваниях (чтобы не усугубить их течение) и лекарственных препаратах, которые принимает больной.

ВАЖНО! Недооценка негативных последствий взаимодействия между препаратами может привести либо к снижению эффективности проводимого лечения, либо к усилению выраженности побочного действия препаратов.

Стоимость препаратов и побочные эффекты

В России препараты для лечения ВИЧ-инфекции пациенты получают бесплатно – их оплачивают федеральный и региональный бюджеты. В связи с этим врачи также вынуждены учитывать критерий стоимости препаратов.

Желание экономить не должно приводить к закупкам препаратов с низкой эффективностью. Такие препараты (дешевле стоит то, что уже устарело) обладают, чаще всего, бОльшим количеством побочных эффектов и меньшей эффективностью (в том числе из-за накопления резистентных штаммов ВИЧ).

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ)

Использование трехкомпонентных схем терапии с использованием препаратов разных классов носит название высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Таблица групп препаратов для АРВТ доступна здесь.

Внедрение в клиническую практику трехкомпонентной АРТ (например по схеме 2 препарата НИОТ + 1 препарат ИИ, ИП или ННИОТ) позволило добиваться снижения вирусной нагрузки у пациентов до неопределяемого уровня, повышения числа CD4-лимфоцитов (что приводит к восстановлению иммунитета) и уменьшению частоты развития оппортунистических инфекций.

Схемы ВААРТ в зависимости от конкретных условий назначения препаратов, относящихся к разным группам, в свою очередь делятся на несколько групп.

Схемы АРВТ

Выделяют четыре основные схемы АРВТ:

• АРВТ первого выбора – стартовые схемы препаратов, назначаемые большинству пациентов при начале терапии.
• АРВТ второго выбора — схемы, применяемые в случае неэффективности препаратов первого выбора.
• Предпочтительные схемы АРВТ – комбинации препаратов. которые назначаются большинству пациентов.
• Альтернативные схемы АРВТ – схемы, применяемые из-за невозможности назначить пациентам предпочтительный режим АРВТ. Как правило – по причине имеющихся противопоказаний, при наличии исходной устойчивости вируса к одному из препаратов или при недоступности некоторых препаратов.

Для лечения ВИЧ-инфекции Европейское Клиническое Сообщество СПИД рекомендует  использовать следующие СТАРТОВЫЕ схемы терапии:

1 схема: 2 препарата из группы НИОТ + 1 препарат из класса ИИ или ИИ/c (с бустером)

2 схема: 2 НИОТ + 1 ННИОТ              

3 схема: 2 НИОТ + ИП/с или ИП/r (c бустером)

Первая схема является наиболее оптимальной.

Предпочтительные стартовые режимы ВААРТ:

Альтернативные схемы терапии

Альтернативные схемы используются, когда ни одна из указанных выше схем препаратов не подходит (не обеспечивает эффективность лечения).

ВАЖНО! Прием современных схем терапии максимально облегчается за счет выпуска комбинированных препаратов, что позволяет снизить число принимаемых таблеток.

Некоторые из вышеперечисленных схем ВААРТ выпускаются в виде комбинированных препаратов с фиксированной дозой активных веществ (три в одном), что позволяет пациентам принимать только одну таблетку в день, таким образом повышая уровень приверженности к ВААРТ.   

Европейское Клиническое Сообщество СПИД не рекомендует использование:

• Монотерапии с использованием ATV/r
• Монотерапии с использованием DTG
• Тройной комбинации НИОТ
• Комбинации 2-х препаратов, например, 1 НИОТ + 1 ННИОТ, или 1 НИОТ + 1 небустированный ИП, или 1 НИОТ + RAL, или 2 НИОТ, MVC + RAL, ИП/р или ИП/к + MVC, ATV/r или ATV/c + RAL
• Прерывистую терапию с последовательными или длительными перерывами в лечении

Надеемся, что специалисты смогут оценить различия подходов в назначении схем АРВТ на Западе и в России. О российских практиках и оценке эффективности используемых схем АРВТ мы поговорим в одной из следующих статей.

Автор статьи: Олейник Сергей Викторович, врач-эпидемиолог, организатор здравоохранения.

Резюме — https://docs.google.com/document/d/1S5W9Eokf9k0a8gCssuPxxny—3LYM6wnOh0EqwBoMhw/edit?usp=sharing Электронная почта: Страница ВК: https://vk.com/id432737701 Блог ЖЖ: https://aidsexpert.livejournal.com/ Твиттер-аккаунт: https://twitter.com/aidsexpert Канал на Яндекс Дзен: «О ВИЧ-инфекции популярно»