Информационно-аналитический центр по социально значимым заболеваниям

ВИЧ-инфекция – хроническое заболевание, требующее пожизненного непрерывного лечения. О стадиях ВИЧ-инфекции и их характеристиках мы писали в этой статье. Диспансерное наблюдение при ВИЧ-инфекции проводится для того, чтобы лечение было эффективным. А лечение – это АРВТ.

Диспансеризация – условие эффективного лечения

Эффективное лечение – это индивидуальная схема АРВТ, позволяющая заглушить размножение вируса, достичь и сохранить неопределяемую вирусную нагрузку (ВН). О схемах АРВТ мы писали в этой статье. Диспансерное наблюдение — условие эффективного лечения. Специалисты Центров СПИД считают поставленными на «Д»-учет людей с выставленным клинический диагнозом «ВИЧ-инфекция» и обследованных на CD4 и ВН.

Инфицированный ВИЧ считается взятым на «Д»-наблюдение после обследования на СD4 и выставления клинического диагноза.

После взятия на «Д»-наблюдение (около 25-30% ВИЧ-инфицированных не доходят до Центров СПИД») человек может больше не появляться к специалистам – но он считается взятым на «Д»-наблюдение. В таких ситуациях говорят об «отрыве» от «Д»-наблюдения.

Кто осуществляет «Д»-наблюдение?

Центры СПИД

В Центрах СПИД ключевая фигура для проведения «Д»-наблюдения — врач-инфекционист. В целом Центр СПИД оказывает специализированную медицинскую помощь по «инфекционным болезням. Поэтому чрезвычайно глупо, когда лечебными отделами Центров СПИД руководят эпидемиологи или акушеры-гинекологи.

Соответствие количества врачей Порядку оказания медицинской помощи — условие ее доступности и качества.

Довольно глупо ждать от врачей внимательного отношения к пациентам, если они работают с запредельными нагрузками. Контроль за обеспечением Центров СПИД штатами должны нести Росздравнадзор и Прокуратура. Но они далеко не всегда обращают внимание на штаты: телефонное право и коррупция непобедимы, пока не просыпается Сообщество ЛЖВ. Врачи, в основном, люди бесправные.

Города и районные центры

Диспансеризацией занимается специально подготовленный врач-инфекционист. Вопреки распространенному заблуждению, свойственному для пациентов с ВИЧ в небольших городах, врач-инфекционист районной  или городской больницы тоже может проводить «Д»-наблюдение. Разумеется, после обучения и во взаимодействии со специалистами Центра СПИД.

Нормативными документами предусмотрена инфраструктура для оказания помощи ВИЧ-инфицированным. Это кабинеты инфекционных заболеваний (КИЗ) или кабинеты врачей-инфекционистов, занимающиеся исключительно оказанием помощи ВИЧ-инфицированным.

Такие кабинеты создают, когда на территории проживает много больных с ВИЧ. Или, если хотите, когда профилактика ВИЧ-инфекции на территории была не эффективной.

В создании такой инфраструктуры есть смысл – это приближает медицинскую помощь к больным и делает ее доступной, поскольку за 100 вёрст в областной центр не наездишься – и дорого, и времени много уходит. Есть, правда, проблема разглашения тайны диагноза… Но она решается возбуждением уголовного дела и наказанием разгласившего медицинскую тайну. Отличный способ держать языки за зубами!

Задачи «Д»-наблюдения

При постановке на учет

Сразу при постановке больного на учет диспансерное наблюдение решает важные задачи. Специалисты:

• подтверждают диагноз ВИЧ-инфекции;
• определяют клиническую стадию и фазы ВИЧ-инфекции;
• выявляют показания к АРВТ (по современным представлениям ее лучше начинать как можно раньше);
• выявляют показания к химиопрофилактике вторичных заболеваний;
• выявляют вторичные заболевания, определяют их тяжесть и необходимость лечения;
• выявляют сопутствующие заболевания (в том числе связанных с ВИЧ- инфекцией), определяют их тяжесть и необходимость лечения;
• проводят консультирование, устанавливают психологический контакт с человеком, помогают ему адаптироваться и принять диагноз.

Диспансерное наблюдение на фоне АРВТ

Работа по проведению «Д»-наблюдению не заканчивается взятием на учет и приближением к заветным индикаторам «90х90х90». Основная работа начинается после начала АРВТ.

Показаниями к АРВТ являются состояние иммунитета и активности ВИЧ. На фоне АРВТ задачами «Д»-наблюдения являются:

• оценка течения ВИЧ-инфекции;
• оценка эффективности и безопасности проводимой терапии;
• выявление вторичных и сопутствующих заболеваний, показаний к их профилактике и лечению, оценка их течения;
• оценка приверженности пациента терапии и выявление факторов, ее нарушающих.

Даже кратковременный отрыв от «Д-наблюдения» и терапии, нарушение схем приема препаратов, может привести к тяжелым последствиям: к ухудшению состояния больного и выработке лекарственной устойчивости. Поэтому очень важно, чтобы для человека получение АРВТ было доступным, а сам прием препаратов – комфортным.

Перебои — доколе будут продолжаться?

На результаты лечения оказывают влияние перебои в обеспечении препаратами, смена схем и отдельных препаратов используемой схемы терапии. Об этом мы писали здесь.

Перебои в обеспечении АРВТ, как правило, становятся следствием неотработанной системы госзакупок, и реже – коррупционных проявлений.

Лучше самого Сообщества ЛЖВ влиять на организацию работы специализированных служб и минздравов никто не может, что иногда вызывает раздражение специалистов, не понимающих: для ЛЖВ вопрос лекарственного обеспечения – это вопрос жизни. Узнать о ситуации с перебоями в поставках препаратов можно здесь – www.pereboi.ru .

Контроль эффективности лечения

В задачах, поставленных UNAIDS и принятых МЗ РФ дана четкая установка: важно не только чтобы 90% ВИЧ-инфицированных знали о своем диагнозе. Из них 90% должны быть взяты на «Д»-наблюдение и получать АРВТ. А из числа ЛЖВ, получающих АРВТ,  неопределяемой вирусная нагрузка должна быть у 90%.

Достижение показателей «90х90х90» призвано прекратить передачу ВИЧ. В России выполнение каскада этих показателей остается не решаемой задачей. По простой причине: слишком большое количество ЛЖВ не имеют приверженности АРВТ. Об этом мы писали здесь. Поэтому битва за достижение показателей и мировое лидерство с треском проигрывается.К

Людям, живущим с ВИЧ и приверженным терапии полезно знать, в какие сроки и в связи с чем приглашение на «Д»-осмотр они получают в разные временные интервалы. Это полностью зависит от иммунного статуса и ВН.

Если через 1,5 года после начала АРВТ у пациента в течение 6 месяцев и более  отсутствуют клинические проявления вторичных заболеваний, а в двух последних  исследованиях, проведенных с интервалом не менее 3 месяцев, количество CD4 ≥ 500 клеток/мкл и ВН ниже уровня определения, плановые визиты возможно проводить с  интервалом в 6 месяцев.

О том, какие специалисты и в какие сроки участвую в диспансерном наблюдении при ВИЧ-инфекции, мы поговорим в одной из следующих статей.

Автор статьи: Олейник Сергей Викторович, врач-эпидемиолог, организатор здравоохранения.

Резюме — https://docs.google.com/document/d/1S5W9Eokf9k0a8gCssuPxxny—3LYM6wnOh0EqwBoMhw/edit?usp=sharing  Электронная почта: Страница ВК: https://vk.com/id432737701  Блог ЖЖ: https://aidsexpert.livejournal.com/ Твиттер-аккаунт: https://twitter.com/aidsexpert Канал на Яндекс Дзен: «О ВИЧ-инфекции популярно»