Информационно-аналитический центр по социально значимым заболеваниям

В России люди с ВИЧ после постановки диагноза живут в среднем 10 лет – такие данные озвучивают специалисты. ВИЧ-инфекция в России – национальная трагедия и национальный позор. Претензии на некое «мировое лидерство» выглядят в этих условиях пустой болтовней.

Бравые отчеты МЗ РФ говорят о существенном прогрессе в охвате терапией, обеспечении АРВТ и доступности лечения. Даже делаются попытки заявить о снижении новых случаев ВИЧ-инфекции. И не только в России, но их цифрам как-то веришь…

Но средний возраст смертей людей, живущих с ВИЧ, заставляют сомневаться и в этих цифрах. Рост показателя смертности не должен регистрироваться одновременно с улучшением качества терапии.

Средняя температура по всероссийской больничке

Давайте разбираться. Может быть, проблема – в средних цифрах? В средней температуре по больничке? Что такое 10 лет жизни с ВИЧ (в среднем)? Допустим, в областном центре с гордым названием Мухосранск за год умерли 100 человек инфицированных ВИЧ.

Умирать они могут по разным причинам, но среднестатистические причины одни и те же – из года в год. Если, конечно, больных ВИЧ-инфекцией, во время Дня памяти умерших, сотрудники  областного Центра СПИД не посадили в один автобус и не повезли на пикник. А по дороге случилась страшная автокатастрофа.

В общем, среднестатистические 10 лет означают, что 50 человек умерли через 3 — 5 лет после постановки диагноза, а другие 50 – через 15-17 лет. В среднем получится аккурат 10 лет жизни после диагноза. Но, согласитесь, что пятикратная разница в продолжительности жизни – это существенно и несправедливо.

Вопиющая рукотворная несправедливость

Люди, живущие с ВИЧ, легко найдут объяснение такой смертельной арифметике: первые половина получала АРВТ, а вторая (по разным причинам) лечение не получала. Но основная причина одна – отсутствие приверженности наблюдению и законный отказ в назначении АРВТ. Это тоже вопиющая несправедливость.

Как такое может происходить, когда страна борется за выполнение индикаторов «90х90х90»? Да легко и абсолютно легально. В российских клинических рекомендациях записано:

ВАЖНО! «Рекомендуется проводить АРТ всем пациентам с ВИЧ-инфекцией»

Но рекомендации не имеют силы Закона или подзаконного акта. Да, желательно назначать АРВТ всем больным. Но больных много и они – разные.

Неотложные показания к АРВТ

В срок не позднее 1 недели после постановки диагноза (неотложно) рекомендуется назначать АРВТ: 

• при количестве CD4 менее 200 клеток/мкл;  
• при выявлении ВИЧ-инфекции у беременной женщины на 13 неделе и более;
• при выявлении ВИЧ-инфекции у беременной женщины с CD4 менее 350 клеток/мкл и/или ВН> 100 000 копий/мл на сроке менее 13 недель беременности;
• При поступлении под наблюдение ВИЧ-инфицированной беременной на сроке 28 недель и более, АРТ следует начать не позднее 3 дней независимо от иммунного статуса (CD4) и ВН.

Здесь все понятно: в первом случае иммунитет уже разрушен, а в остальных приоритет – рождение здорового ребенка. Для выполнения Национальной стратегии действий в интересах детей, индикатор которой (искоренить передачу ВИЧ от матери ребенку) выполнить так и не удалось.

А вот интересно: это у кого же такой запущенной оказалась ВИЧ-инфекция? Догадайтесь с трёх раз! Не получается? Тогда пойдем дальше.

Назначение АРВТ в приоритетном порядке

Приоритетный порядок означает – в первую очередь, а вовсе не вне очереди. В соответствии с Клиническими рекомендациями приоритетное назначение АРВТ (не позднее 2 недель) проводится:

• больным с клиническими стадями ВИЧ-инфекции 2Б, 2В, 4 и 5;
• при количестве CD4 менее 350 клеток/мкл;
• при ВН > 100 000 копий/мл;
• при наличии хронического вирусного гепатита В, требующего лечения, а также  при других заболеваниях, требующих  длительной терапии, угнетающей иммунитет;
• при необходимости использования вспомогательных репродуктивных технологий.

Получается, что в приоритетном порядке терапия должна назначаться практически всем живущим с ВИЧ, но… если иммунитет у вас еще ничего себе, а вирус ведет себя не агрессивно, вам могут предложить повременить с началом терапии. Это тоже рекомендация и она имеет такую же силу, как и положение о назначении АРВТ всем больным ВИЧ-инфекцией.

Получается, что врач, назначающий терапию, всегда имеет степени свободы: назначать – не назначать? Любое из его решений, если пациент не настаивает на начале АРВТ, будет правильным.

… если пациент не настаивает на получении лечения в кратчайшие сроки

В Клинических рекомендациях учтены ситуации, когда лабораторные анализы позволяют не назначать АРВТ в приоритетном порядке.

ВАЖНО! Не рекомендуется принимать решение об отказе в старте АРТ, ориентируясь только на уровень ВН ВИЧ.

Прогностически неблагоприятным считается уровень ВН более 100 000 копий/мл, однако даже при низких уровнях ВН заболевание может иметь прогрессирующее течение. Врач, принимая решение о начале терапии, должен учитывать не только результаты лабораторных исследований.

Лечение назначают людям

Лечение назначают людям, а люди все разные. Кто еще может получить АРВТ в приоритетном порядке? Партнер в устойчивой паре, когда его «половинка» не инфицирована.

Еще рекомендуется принять решение о назначении РВТ в приоритетном порядке пациентам в возрасте старше 50 лет. Основание: в связи с риском более быстрого прогрессирования заболевания. Случаи инфицирования пожилых — уже реальность.

Вероятно, это связано с особенностями иммунитета: выработкой иммунной системой с возрастом своего ресурса. Возможности производства CD4-лимфоцитов не безграничны и они уменьшаются по мере старения организма. Поэтому так важно вести здоровый образ жизни, правильно питаться и не растрачивать иммунные силы организма «по мелочам».

О том, кому лечение не назначают или откладывают на неопределенное время, а также о том, как формируется средняя ВИЧ-температура по больничке, мы поговорим в одной из следующих статей.

Автор статьи: Олейник Сергей Викторович, врач-эпидемиолог, организатор здравоохранения.

Резюме — https://docs.google.com/document/d/1S5W9Eokf9k0a8gCssuPxxny—3LYM6wnOh0EqwBoMhw/edit?usp=sharing  Электронная почта: Страница ВК: https://vk.com/id432737701  Блог ЖЖ: https://aidsexpert.livejournal.com/ Твиттер-аккаунт: https://twitter.com/aidsexpert Канал на Яндекс Дзен: «О ВИЧ-инфекции популярно»